Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych
……………………………………. ………….…………., dnia ………….
Pieczęć wnioskodawcy
WNIOSEK
Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.) wnoszę o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.
- Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy……………………………............................
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Telefon, mail ……………………………………………………………………………………
NIP ……………………………………………………………………………………………..
- Określenie przedmiotu i obszaru działalności: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
- Posiadane pojazdy asenizacyjne
|
L.p. |
Posiadany sprzęt (marka i typ) |
Nr rejestracyjny |
Pojemność zbiornika asenizacyjnego |
Rok produkcji |
Forma własności |
Oznakowanie pojazdu umożliwiające identyfikację przedsiębiorcy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Baza transportowo –techniczna (lokalizacja, opis terenu, uzbrojenie terenu) ………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Miejsce mycia i dezynfekcji pojazdów: ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................
…………………………………………………………………………………………
- Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Termin podjęcia działalności i objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:
od …………………………………………….. do …………………………………………..
Do wniosku przedsiębiorca jest obowiązany dołączyć:
- Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne Oświadczenie o którym mowa składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w oświadczeniu klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
- Dokument potwierdzającego gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną,
- Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia w wysokości 107 zł (w przypadku przedłużenia terminu ważności lub rozszerzenia działalności 53,50 zł- ustawa z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546 ze zm.)
Dokumenty dodatkowe [1]
- Potwierdzenie, że przedsiębiorca spełnia warunki ustalone uchwałą Nr XXXVIII/215/2010 Rady Miasta i Gminy Kosów Lacki w sprawie określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskania zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2010r., Nr 207 poz. 6590).
..............................................
Podpis wnioskodawcy
[1] Dokumenty dodatkowe nie są warunkiem obligatoryjnym i niezbędnym dla wydania decyzji, a jedynie usprawniającym pracę. Brak załączników nie wpłynie na pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. Okazanie dokumentów dodatkowych wraz z wnioskiem o wydanie zezwolenia skraca czas załatwienia sprawy. Na podstawie art. 8a ustawy z dnia 13 września 1997r. o utrzymani czystości i porządku (Dz.U. Z 2020r., poz. 2010 ze zm.) przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia wójt, burmistrz lub prezydent miasta może:
- wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienie w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem,
- dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętej zezwoleniem.